Ce document est un document "Grand Public" destiné aux assurés du Régime agricole et à toute personne s’intéressant au sujet, y compris les médecins non spécialistes n’ayant pas de compétence particulière dans le domaine concerné.

Les PAPPA regroupent essentiellement 4 maladies ou groupes de maladies :

  • Les pneumopathies d’hypersensibilité (dont la plus connue est la maladie du poumon de fermier)
  • Les asthmes
  • La bronchite chronique et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
  • Les bronchopneumopathies « toxiques »

SIGNES D'ALERTE ET SYMPTOMES

  • PHS

De façon typique, la PHS réalise un syndrome pseudo-grippal associant courbatures, myalgies, fièvre, toux et difficultés respiratoires, qui a la particularité de survenir 6 à 9 h après l’exposition à des quantités importantes de substrats contenant des moisissures. C’est par exemple le foin moisi en fin d’hiver en milieu de production laitière mais aussi la paille ou les céréales contaminées en toute saison, les moisissures des fromages en milieu d’affinage, les moisissures du compost en champignonnières (mais aussi les champignons eux-mêmes), etc..

La présentation peut être moins typique et associer un amaigrissement, une fatigue et des symptômes respiratoires banals tels que toux et difficultés respiratoires. Parfois, le malade peut juste ressentir un essoufflement progressif et invalidant.

  • Asthmes

En milieu agricole, il existe des asthmes allergiques qui sont globalement moins fréquents que dans la population générale, et des asthmes non allergiques qui en revanche sont très présents dans certains milieux, tels que les silos céréaliers, les élevages de porcs, de volailles, etc..

L’asthme allergique n’a pas de particularité par rapport aux autres asthmes allergiques du sujet non exposé et il survient généralement chez des agriculteurs ayant des antécédents personnels ou familiaux d’atopie (asthme dans l’enfance, rhino-conjonctivite, eczéma atopique), et est déclenché par l’exposition à des substances agricoles auxquelles le malade s’est sensibilisé.

L’asthme non allergique peut survenir sans terrain prédisposé ; il est souvent associé à des signes de bronchite chronique et de BPCO, qui sont décrits plus bas.

Pour ces 2 types d’asthme, les symptômes d’alerte sont communs :

  • Sifflements dans la poitrine,
  • Essoufflement brutal,
  • Oppression thoracique,
  • Réveils nocturnes avec sensation d’étouffement,
  • Toux sèche, récidivante et liée à certaines tâches exposantes.

Il existe parfois des signes associés tels qu’éternuements, écoulement nasal, conjonctivite, prurit cutané…

  • Bronchite chronique et BPCO

Cette maladie des bronches est rencontrée en excès en milieu agricole, notamment chez les éleveurs de porcs, volailles, en milieu de production laitière et dans les silos à céréales.

Généralement, les symptômes associent toux et expectorations (crachats), d’abord en hiver, puis parfois toute l’année. Ensuite, apparaissent des difficultés respiratoires, d’abord lors des efforts intenses, puis qui peuvent progressivement survenir lors d’activités courantes. Des symptômes d’asthme tels que oppression thoracique, sifflements dans la poitrine peuvent être associés. Dans de rares cas, l’évolution peut se faire vers une insuffisance respiratoire chronique.

  • Bronchopneumopathies toxiques

Le plus fréquemment, il s’agit du syndrome toxique des poussières organiques, qui peut prendre d’autres noms. Par exemple, certains le dénomment « la fièvre des poussières ». En milieu de production laitière, dans le passé, on parlait de la « fièvre des batteurs ».

Les symptômes ressemblent à ceux de la pneumopathie d’hypersensibilité, avec un syndrome pseudo-grippal retardé par rapport à l’inhalation massive (et non plus seulement importante) de moisissures issues de céréales, foins, paille, etc.. Généralement, tout rentre dans l’ordre en 24-36 h mais les symptômes peuvent récidiver, même si certains sujets ont tendance à s’accoutumer à ce type d’exposition.

Contrairement à la PHS, qui peut évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique, le pronostic de ce syndrome toxique est bon, mais il peut faire le lit d’une BPCO dans certains cas.

De façon beaucoup plus rare, il existe toute une série de maladies ou d’accidents dont certains peuvent être très graves :

  • La maladie des silos peut donner un œdème pulmonaire parfois mortel, lié à l’inhalation de NO2 lors des fermentations excessives de silos fourragers par exemple.
  • Des fibroses pulmonaires peuvent survenir lors d’agression aiguë par des gaz ou des substances chimiques, dans des conditions accidentelles
  • Des bronchiolites (rétrécissement des petites bronches), qui peuvent conduire à des insuffisances respiratoires graves, peuvent être la conséquence d’inhalations répétées de gaz toxiques et de produits phytosanitaires (qui sont actuellement retirés du marché)
  • Des symptômes parfois peu spécifiques et qu’on rencontre dans d’autres milieux professionnels : toux, irritation des voies aériennes supérieures et inférieures, poussée de fièvre…

DIAGNOSTIC DES PAPPA

Ce chapitre plus technique sera volontairement réduit. Dans tous les cas, le diagnostic de ces pathologies justifie le recours à un spécialiste, pneumologue ou médecin du travail compétent dans le domaine.

Le diagnostic de la bronchite chronique et de la BPCO, outre les symptômes, requiert la réalisation de mesure de la fonction respiratoire et d’une radiographie thoracique. La BPCO est diagnostiquée par l’existence d’une diminution irréversible des débits expiratoires. Ceci survenant chez un sujet qui n’a pas ou peu fumé est suffisant pour porter le diagnostic. Plus rarement, il faut des examens plus sophistiqués tels qu’un scanner thoracique…

Le diagnostic de l’asthme n’a pas non plus de spécificité. Il repose sur l’existence d’une diminution des débits expiratoires, mais cette fois-ci tout ou partie réversible, avec une sensibilité aux bronchodilatateurs. Dans tous les cas, le sujet suspect devra bénéficier d’un bilan allergologique auprès d’un pneumologue ou d’un allergologue. Dans certains cas, un test de réactivité bronchique peut lui être proposé, qui consiste à reproduire une crise d’asthme après inhalation d’une substance chimique appropriée, ceci en laboratoire spécialisé. Exceptionnellement, la maladie asthmatique peut être reproduite en exposant le sujet aux substrats qui déclenchent ses crises ou ses gênes respiratoires.

La pneumopathie d’hypersensibilité requiert des examens plus invasifs, à savoir un scanner thoracique qui n’est jamais normal, mais également une fibroscopie bronchique avec lavage alvéolaire pour étudier l’inflammation du poumon profond. Le diagnostic nécessite également des tests immunologiques pour détecter dans le sang du sujet suspect des anticorps dirigés contre les antigènes (généralement moisissures) auxquels il s’est sensibilisé. L’examen clinique avec l’identification de râles crépitants à l’auscultation est un signe de bonne valeur diagnostique.

Parmi les bronchopneumopathies toxiques, le syndrome toxique des poussières organiques fréquent doit être distingué de la PHS, car les symptômes peuvent être identiques. La principale différence réside dans l’absence de signe radiologique dans ce syndrome. Il n’y a pas d’évolution vers une fibrose pulmonaire ou un emphysème. Dans la plupart des cas, les examens invasifs décrits pour la PHS devront être réalisés.

Les autres bronchopneumopathies toxiques exceptionnelles relèvent d’une prise en charge en milieu spécialisé.

TRAITEMENT

Il faut distinguer le traitement médical et le traitement préventif, ce dernier étant essentiel.

  • Traitement médical

Dans la PHS, dans certaines formes graves, une corticothérapie peut être envisagée pendant quelques semaines, mais elle ne doit pas se substituer à l’éviction antigénique.

L’asthme agricole n’a pas de spécificité thérapeutique. Il repose sur l’inhalation de bronchodilatateurs à courte ou longue durée d’action et l’inhalation de corticoïdes inhalés. Une corticothérapie générale peut dans certains cas être prescrite pendant une courte période. Exceptionnellement, une désensibilisation peut être entreprise lorsque le sujet a un asthme allergique bien documenté.

Le traitement de la BPCO n’a pas non plus de spécificité et repose sur des bronchodilatateurs à courte et longue durée d’action et dans certains cas des corticoïdes inhalés.

Lorsqu’il existe une insuffisance respiratoire liée à la BPCO ou liée à la PHS, la vaccination anti-grippale est justifiée ainsi qu’une kinésithérapie respiratoire et parfois une une oxygénothérapie et une réhabilitation en milieu spécialisé.

Le syndrome toxique des poussières organiques est traité par des antalgiques et des antipyrétiques, mais son traitement relève pour l’essentiel de la prévention.

  • Traitement préventif

La prévention primaire représente l’essentiel du traitement. Elle est principalement collective et consiste à mettre tout en œuvre pour diminuer l’exposition des agriculteurs aux poussières, gaz, moisissures et substances chimiques toxiques.

La prévention secondaire consiste à dépister (par l’interrogatoire, parfois par des examens complémentaires) ces PAPPA, soit dans le cadre de procédures de médecine du travail organisées, soit lors d’actions ciblées.

La prévention tertiaire, qui s’adresse à des malades diagnostiqués, peut être collective mais surtout individuelle. Son but est de diminuer l’exposition aux substances en cause, afin que le malade puisse poursuivre ses activités professionnelles dans de bonnes conditions. Dans la majorité des cas, cela est possible mais souvent des réaménagements des conditions de travail, en plus de l’utilisation de masques de protection respiratoire, sont nécessaires. En cas d’atteinte grave et non réversible, l’interruption définitive des activités professionnelles pourra être prononcée.

 

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